Εποχική Γρίπη – Υποκλάδος (Κ): Πάντα ένα βήμα μπροστά από τον άνθρωπο! (Μέρος Α)
Δρ Ιουλία Συροκώστα Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ ΠΓΝΠ
Μέρος Α
Οι ιοί της γρίπης αποτελούν μία από τις κυριότερες αιτίες λοιμώξεων, κυρίως του αναπνευστικού, με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα παγκοσμίως. Οι ετήσιες εποχικές επιδημίες γρίπης εκτιμάται ότι οδηγούν σε 3 έως 5 εκατομμύρια περιπτώσεις σοβαρής ασθένειας και περίπου 290.000 έως 650.000 θανάτους από αναπνευστικά νοσήματα σχετιζόμενα με τη γρίπη. 15.000-70.000 Ευρωπαίοι πολίτες πεθαίνουν από αιτίες που σχετίζονται με τη γρίπη κάθε χρόνο.
Στην Ελληνική γλώσσα αρχικά περιγράφηκε με τον όρο «γρίππη» με δυο πι (από το γαλλικό la grippe, με ρίζα το γοτθικό gripan = αρπάζω απότομα). Στις μέρες μας έχει επικρατήσει στο Ελληνικό λεξιλόγιο ως γρίπη (ένα π).
Πρόκειται για εξαιρετικά μεταδοτική νόσο, που οφείλεται στον ομώνυμο ιό, με παγκόσμια εμβέλεια. Η γρίπη μπορεί να οδηγήσει σε ένα ευρύ φάσμα κλινικών συμπτωμάτων και επιπλοκών ποικίλης σοβαρότητας, από αυτοπεριοριζόμενη νόσο του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, που χαρακτηρίζεται από πυρετό, πονόλαιμο, καταρροή, βήχα, πονοκέφαλο, μυϊκό πόνο και κόπωση έως απειλητική για τη ζωή νόσο που οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο.
Σποραδικές λοιμώξεις – Επιδημίες πανδημίες
Ο ιός της γρίπης αν και μπορεί να προκαλέσει σποραδικές λοιμώξεις, συνήθως προκαλεί περιορισμένες ή εκτεταμένες επιδημίες, οι οποίες συμβαίνουν στις περισσότερες χώρες σχεδόν κάθε χρόνο. κυρίως κατά τους χειμερινούς μήνες στα εύκρατα κλίματα. Στο Βόρειο Ημισφαίριο, οι επιδημίες εμφανίζονται συνήθως από Νοέμβριο έως Μάρτιο, ενώ στο Νότιο Ημισφαίριο από Απρίλιο έως Σεπτέμβριο. Στα τροπικά κλίματα, η μετάδοση παρατηρείται καθ’ όλη τη διάρκεια του έτους.
Ξεκινούν συνήθως απότομα, φτάνουν στο μέγιστο μέσα σε 2 – 3 εβδομάδες και έχουν συνολική διάρκεια 5 – 8 εβδομάδες. Σε περίοδο επιδημίας, μπορεί να προσβληθεί περίπου το 10% του πληθυσμού, το 50% των προσβεβλημένων ατόμων θα αναπτύξει συμπτώματα και θα σημειωθεί αύξηση του ποσοστού των θανάτων. Μεγάλες επιδημίες γρίπης συμβαίνουν συνήθως κάθε 2-5 χρόνια. Υπάρχει επίσης η πιθανότητα μια επιδημία γρίπης να πάρει τις διαστάσεις πανδημίας. Οι πανδημίες επέρχονται σε ακαθόριστά χρονικά διαστήματα. Για να χαρακτηριστεί μία επιδημία γρίπης ως πανδημίας πρέπει να πληρούνται δύο προϋποθέσεις:
- Το κύμα γρίπης πρέπει ξεκινώντας από μία συγκεκριμένη γεωγραφική περιοχή, να εξαπλωθεί σε όλο τον κόσμο, προσβάλλοντας ένα υψηλό ποσοστό του πληθυσμού και αν οδηγήσει σε αύξηση του δείκτη θνησιμότητας.
- Η νόσος πρέπει να έχει προκληθεί από ένα καινούριο στέλεχος του ιού, που να μην σχετίζεται αντιγονικά με τους ιούς της γρίπης που κυκλοφορούσαν ακριβώς πριν την πανδημία, ούτε να μπορεί να προκύψει απ’ αυτούς με απλή μεταλλαγή.
Η κλινική εικόνα της γρίπης, με την αιφνίδια εμφάνιση αναπνευστικής νόσου, που διαρκεί λίγες εβδομάδες και υποχωρεί εξίσου αιφνιδίως, είναι αρκετά χαρακτηριστική ώστε να επιτρέψει την αναγνώριση αρκετών επιδημιών του παρελθόντος. Ο Ιπποκράτης ήταν ο πρώτος που περιέγραψε μια πανδημία γρίπης το 412-414 π.Χ., η οποία καταγράφεται και από τους Αρχαίους Αιγυπτίους.
Η πρώτη καλά τεκμηριωμένη πανδημία γρίπης τοποθετείται το 1510 μ.Χ. από τότε έχουν περιγραφεί τουλάχιστον 31 πανδημίες
Η λέξη virus (δηλητήριο) ταυτίζεται εννοιολογικά με την αρχαία ελληνική λέξη «ιός» (δηλητήριο/ μολυσμένο βέλος) Στην αρχαία κοσμοαντίληψη, οι λοιμοί θεωρούνταν θεόσταλτη τιμωρία, όταν οι θνητοί υπέπιπταν σε ύβρη με τον Απόλλωνα υπαίτιος των λοιμών να περιγράφεται ως «ιοβόλος». Τα βέλη εδώ είναι μεταφορά για αιφνίδια μαζική νόσο Αν και η σύγχρονη ιατρική έχει απομακρυνθεί από αυτή την προσωποποίηση, διατηρεί την έννοια ενός αόρατου, επιθετικού αιτιολογικού παράγοντα.
Ο όρος influenza προέρχεται από τη μεσαιωνική Ιταλία δόθηκε από τους αρχαίους αστρονόμους – φιλοσόφους, για να χαρακτηρισθούν νοσήματα που εμφανίζονταν στους ανθρώπους και στα ζώα με περιοδικότητα, υπό την επίδραση “influence” – της συναστρίας των ουράνιων σωμάτων – αντίληψη που διατηρήθηκε έως τις αρχές του 20ού αιώνα.
Η πανδημία της γρίπης του 1918-1920 γνωστή και ως «Ισπανική γρίπη» είναι ένα από τα πιο δραματικά γεγονότα στην ιστορία της ιατρικής – θεωρείται ότι άλλαξε τη ροή της ιστορίας της ανθρωπότητας.
Η πανδημία εμφάνισε δύο και σε μερικές χώρες ακόμα και τρία κύματα και αναφέρεται ότι προσβλήθηκαν περίπου 500 εκατομμύρια άνθρωποι, αριθμός που αντιστοιχούσε στο ήμισυ περίπου του τότε πληθυσμού της γης. Εμφάνισε κλινικά νόσο το 25% και η συνολική θνησιμότητα ήταν 40-50 εκατομμύρια, ενώ υπολογίζεται ότι ο πραγματικός αριθμός είναι κατά πολύ μεγαλύτερος. Εκτιμάται ότι το 80% των απωλειών του στρατού των ΗΠΑ κατά τον Πρώτο Παγκόσμιο πόλεμο οφειλόταν στη γρίπη. Το στέλεχος ήταν το Η1Ν1, Ο ιός αυτός ήταν ένας ιός των πτηνών με μεταλλαγές που συνέχισε να προκαλεί ετήσιες εξάρσεις μέχρι το 1957.
Οι ιοί της γρίπης
Η γρίπη οφείλεται σε μια ομάδα ελυτροφόρων RNA ιών μέλη της οικογένειας Orthomyxoviridae (ορθοβλεννοϊών/ ορθομυξοϊών) του γένους influenza virus. Έχουν ελικοειδή συμμετρία και παρουσιάζουν έντονο πολυμορφισμό (σφαιρικοί, απιοειδείς, επιμήκεις, νηματοειδείς). Περιέχουν ένα μονόκλωνο, αρνητικής πολικότητας RNA, το οποίο είναι τεμαχισμένο σε 8 τμήματα στους ιούς τύπου Α και Β και σε 7 τμήματα τους ιούς τύπου C. Εξωτερικά περιβάλλεται από λιποειδικής φύσεως περίβλημα (envelope) το οποίο φέρει προσεκβολές αποτελούμενες από τα γλυκοπρωτεϊνικά μόρια αιμοσυγκολλητίνη (ΗΑ ή Η) και νευραμινιδάση (ΝΑ ή Ν)
Οι ιοί της γρίπης διακρίνονται σε τρία γένη: Influenzavirus A, Influenzavirus B, Influenzavirus C. Μόνο οι τύποι Α, Β προκαλούν επιδημική ανθρώπινη νόσο ενώ δεν έχει παρατηρηθεί καμία επιδημική κίνηση από τον τύπο C. Μόνο οι ιοί της γρίπης τύπου Α είναι γνωστό ότι έχουν προκαλέσει πανδημίες.
Η εργαστηριακή απομόνωση του ιού της γρίπης, έγινε το 1933 από τους Smith, Andrews και Laidlaw, ήταν αυτή που έδωσε το έναυσμα για ενδελεχή μελέτη του ιού.
Ο ιός της γρίπης τύπου Β απομονώθηκε πρώτη φορά από τον Thomas Francis το 1936 ο οποίος ανέπτυξε επίσης το πρώτο αδρανοποιημένο εμβόλιο κατά της γρίπης (1940) μαζί με τον μαθητή του Jonas Salk ο οποίος αργότερα ανέπτυξε το εμβόλιο κατά της πολιομυελίτιδας.
Η εμφάνιση των επιδημιών και πανδημιών γρίπης καθώς και η νοσογόνος δράση των ιών της οφείλεται στα μορφολογικά χαρακτηριστικά τους και στο ευμετάβλητο γονιδίωμά τους. Οι ιοί τύπου Α κατηγοριοποιούνται περαιτέρω με βάση τα επιφανειακά τους αντιγόνα αιμοσυγκόλλητίνη (HA) και νευραμινιδάση (NA). Ο τύπος της εκάστοτε γρίπης Α προκύπτει από τον συνδυασμό των υποτύπων HA, NA. Έχουν αναγνωριστεί 16 ΗΑ και 9 ΝΑ αντιγόνα. Οι ιοί της γρίπης Β δεν ταξινομούνται σε υποτύπους, αλλά σε γενεαλογικές σειρές
Οι ιοί τύπου Α κατηγοριοποιούνται περαιτέρω με βάση τα επιφανειακά τους αντιγόνα
Αιμοσυγκολλητίνη (ΗΑ ή Η) Προσδένεται στα κύτταρα-στόχους και διευκολύνει την είσοδο του ιού αποτελείται από τριμερή πανομοιότυπων υπομονάδων γλυκοπρωτεϊνών,
Χ
αρακτηριστικές ιδιότητες του ιού της γρίπης
- η Γονιδιακή -Αντιγονική μεταβλητότητα
- Εποχικότητα
- Παγκόσμια εξάπλωση
- Εξάπλωση και ακολούθως εξαφάνιση των νέων στελεχών
- Αιφνίδια έναρξη και τερματισμός των εξάρσεων
- Σημαντική μετάδοση στην κοινότητα από παιδιά και εφήβους
Νευραμινιδάση (ΝΑ ή Ν) Βοηθά στην απελευθέρωση των νέων ιών από το μολυσμένο κύτταρο. Είναι τετραμερές που διευκολύνει την απελευθέρωση σωματιδίων του ιού από τις μολυσμένες κυτταρικές επιφάνειες κατά τη διάρκεια της διαδικασίας εκβλάστησης
Ο ιός της γρίπης χρησιμοποιεί την ιδιομορφία της κατασκευής του ώστε με τις συνεχείς μεταλλάξεις και τους ανασυνδυασμούς του να βρίσκεται πάντα ένα βήμα πριν από τις προσπάθειες του ανθρώπου για την εκρίζωση της νόσου. Η αστάθεια του γενετικού υλικού των ιών της γρίπης, με αντίκτυπο κυρίως στην αιμοσυγκολλητίνη και στη νευραμινιδάση, είναι το κύριο αίτιο της πρόκλησης επιδημιών και πανδημιών.
Η μορφολογία του ιού αποτελεί το βασικό όπλο επιβίωσης του ανά τους αιώνες.
Η επιδημιολογική επιτυχία των ιών της γρίπης οφείλεται σε δύο τύπους αντιγονικής μεταβολής της ΗΑ και ΝΑ, την αντιγονική εκτροπή ( με την οποία με μικρές αντικαταστάσεις αμινοξέων οι ιοί μπορούν να μεταβάλλονται από έτος σε έτος δίνοντας γένεση σε νέα στελέχη ικανά να προκαλέσουν νέες επιδημίες στα μεσοδιαστήματα των πανδημιών) και την αντιγονική μετατροπή (εμφάνιση ενός νέου υποτύπου των ιών της γρίπης τύπου Α με τελείως διαφορετική ΗΑ ή ΗΑ και ΝΑ, που δεν μπορούν να εξουδετερωθούν από τα αντισώματα που έχουν επαχθεί από τον προϋπάρχοντα υπότυπο, με αποτέλεσμα την αποτυχία προστασίας του πληθυσμού και την εμφάνιση πανδημίας). Μόνο οι Η1Ν1, Η2Ν2, Η3Ν2, Η5Ν1, Η7Ν7 και Η9Ν2 υπότυποι έχουν απομονωθεί από τον άνθρωπο
Από τον Μάρτιο του 2024, οι ιοί της γρίπης Α που κυκλοφορούν στους ανθρώπους είναι οι υπότυποι ιών γρίπης A(H1N1) και A(H3N2). Ο ιός A(H1N1) ταξινομείται επίσης ως A(H1N1) pdm09, καθώς προκάλεσε την πανδημία του 2009 και αντικατέστησε τον προηγούμενο ιό A(H1N1) που είχε κυκλοφορήσει πριν από το 2009. Ο ιός A(H3N2) προκάλεσε την πανδημία του 1968 και συνέχισε να κυκλοφορεί ως εποχικός ιός γρίπης Α. Οι ιοί της γρίπης τύπου Β που κυκλοφορούσαν έως το 2020 ανήκαν σε δύο κύριες γενεαλογικές σειρές είτε στις γενεαλογικές σειρές B/Yamagata είτε στις γενεαλογικές σειρές B/Victoria. Τα τελευταία πέντε χρόνια η γενεαλογική σειρά B/Yamagata δεν έχει ανιχνευτεί οπότε κρίθηκε ασφαλές να μην συμπεριληφθεί στο φετινό εμβόλιο (τριδύναμο)
Η γρίπη τύπου Α υπότυπος Η1Ν1 προκαλεί ελαφρύτερη νόσο από τον υπότυπο Η3Ν2 που προκαλεί σοβαρότερη νόσο σε μεγαλύτερα παιδιά και υγιείς ενήλικες με αυξημένες νοσηλείες επιπλοκές και θανάτους στις ομάδες υψηλού κινδύνου. Μια ακόμη σοβαρή διαφορά αποτελεί το γεγονός ότι για τον υπότυπο Η1Ν1 η συχνότητα μόλυνσης μειώνεται με την ηλικία κάτι που δε συμβαίνει με τον υπότυπο Η3Ν2 λόγω της αντιγονικής εκτροπής (μεταλλάξεων)
Η γρίπη τύπου Β προκαλεί Ενδιάμεσης βαρύτητας νόσο η συχνότητα λοιμώξεων επίσης μειώνεται με την ηλικία προκαλεί ασύνηθες καταστάσεις όπως μυοσίτιδα εντονα συμπτωματα από γαστρεντερικό (εμέτους, διάρροιες-γαστρική γρίπη).
Μέχρι το 1976 η εμφάνιση ενός ιού που προκαλούσε πανδημία συνοδευόταν από εξαφάνιση του υποτύπου που κυκλοφορούσε πριν και προκαλούσε λοίμωξη στον άνθρωπο, γεγονός που έπαψε να υφίσταται από τότε και μέχρι σήμερα
Μετάδοση
Ο ιός της γρίπης μεταδίδεται, κατά κύριο λόγο από άνθρωπο σε άνθρωπο, με τα σταγονίδια της αναπνευστικής οδού κατά τη διάρκεια της οξείας λοίμωξης (πρώτες 3-5 μέρες). Μετά τη μετάδοση του ιού, ακολουθεί μια περίοδος επώασης 48 ωρών, που μπορεί να ποικίλλει από 24 έως 96 ώρες, πιθανότατα εξαρτώμενη από το ιϊκό φορτίο και την ανοσολογική κατάσταση του ατόμου
Τα συμπτώματα αρχίζουν 1-4ημέρες (συνηθέστερα 2) από την είσοδο του ιού στον οργανισμό. Μεταδοτικότητα από 1 ημέρα πριν έως 5-7 ημέρες μετά την έναρξη Συμπτωμάτων. Υψηλότερη μεταδοτικότητα στις πρώτες 3-4 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Παιδιά και ανοσοκατεσταλμένοι μεταδίδουν για μεγαλύτερο διάστημα. Κάποια άτομα μολύνονται και είναι μεταδοτικά χωρίς να Νοσούν
Όταν η θερμοκρασία πέφτει, η διάρκεια ζωής των σταγονιδίων του ιού που απελευθερώνονται στον αέρα αυξάνεται, ενώ ο ίδιος ο ιός γίνεται πιο ανθεκτικός.
Η χαμηλή σχετική υγρασία (LH) συμβάλλει στην ξήρανση και την πτώση των σταγονιδίων, επιτρέποντας στον ιό να ταξιδεύει μακρύτερα και να παραμένει μολυσματικός για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.
Αυτοί οι παράγοντες καθιστούν τις ψυχρές και ξηρές κλιματικές συνθήκες ιδανικές για την εποχική έξαρση της γρίπης.
Οι κύριοι υπεύθυνοι για τη μετάδοση του ιού στην κοινότητα είναι τα παιδιά προσχολικής ή σχολικής ηλικίας (παρουσιάζουν τον υψηλότερο δείκτη προσβολής κατά τη διάρκεια της περιόδου της γρίπης, σύμφωνα με το CDC). Τα μικρά παιδιά αποβάλουν τον ιό για μεγαλύτερα διαστήματα συγκριτικά με μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες. Ενήλικες με σοβαρή νόσο (π.χ. ιογενής πνευμονία) και ανοσοκατεσταλμένοι μπορεί να είναι μολυσματικά για >10 ημέρες μετά την έναρξη της ασθένειας. Και μπορούν να αποβάλλουν τον ιό για ακόμη μεγαλύτερο χρονικό διάστημα οδηγώντας σε παρατεταμένη αναπαραγωγή του ιού της γρίπης στο αναπνευστικό σύστημα ανάλογα με τα χαρακτηριστικά τόσο του ιού όσο και του μολυσμένου ατόμου. Ο υποκλάδος Κ της γρίπης Α(H3N2), λόγω της υψηλής μεταδοτικότητας, αναμένεται να εχει μεγάλη διασπορά.