Λιποπρωτείνη a – Lp (a): Μια ΄΄προσωπική εκστρατεία΄΄…

Η συστηματική ενασχόλησή μου με το πρόβλημα της Λιποπρωτεινης a – Lp (a) – ξεκινάει το 2018 ταυτόχρονα με την δημοσίευση στους New York Times ενός άρθρου που αφορούσε έναν νέο παράγοντα κινδύνου που ακόμα και οι γιατροί δεν ξέρουν πολλά πράγματα. Η αφορμή ήταν ένας νεαρός ασθενής μου ο οποίος βρέθηκε να πάσχει από πρώιμη στεφανίαια  νόσο. Είχε αυξημένη ΄΄κακή χοληστερίνη΄΄  LDL 169 mg/dl  και ήταν  καπνιστής.

Χρησιμοποιώντας ένα νέο μοντέλο ανάλυσης κινδύνου βασισμένο στην τεχνητή νοημοσύνη προσδιορίσαμε τον κίνδυνο  να αναπτύξει Οξύ Εμφραγμα Μυοκαρδίου ή/και Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο από την ηλικία των 41 ετών που ήταν μέχρι την ηλικία των 80 ετών: ήταν αρκετά υψηλός περίπου στο 60%. Οι συστάσεις που του δόθηκαν ήταν να διακόψει το κάπνισμα και να μειώσει την LDL χοληστερίνη κάτω από 50 mg/dl. Με αυτές τις δύο παρεμβάσεις η πρόβλεψη ήταν ότι ο κίνδυνος θα έπεφτε στο 16%.

Μαζί με τον οικογενειακό του παθολόγο, μας έκανε εντύπωση το πολύ σοβαρό οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου:  στην οικογένειά του από τα 16 άτομα τα 13 είχαν υποστεί ήδη αιφνίδιο θάνατο, έμφραγμα ή είχαν υποβληθεί σε επεμβάσεις για τα στεφανιαία αγγεία. Τότε, προσπαθώντας να βρούμε παράγοντες κινδύνου πλήν των ΄΄κλασσικών΄΄ (Υπέρταση, Σακχαρώδης Διαβήτης, Διάφορα οικογενή σύνδρομα δυσλιπιδαιμιών κλπ) μετρήσαμε την Lp (a) που ήταν 207 mg/dl ! (με ανώτερο όριο το 30 mg/dl).

Χρησιμοποιώντας το ίδιο μοντέλο ανάλυσης κινδύνου αυτή η τιμή Lp (a) εκτόξευε τον αρχικό κίνδυνο για έμφραγμα ή/και ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο έως την ηλικία των 80 ετών από 60% στο 90%. Και μάλιστα ακόμα και αν πετυχαίναμε: 1) να μειώσουμε την  LDL χοληστερίνη κάτω από 50 mg/dl 2) να διατηρήσουμε μια ιδανική Συστολική Αρτηριακή Πίεση κάτω από 120 mmHg και 3) να σταματήσει ο ασθενής μας το κάπνισμα, και μόνο η ύπαρξη Lp (a) 207 mg/dl ανέβαζε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο που είχαμε καταφέρει να μειώσουμε από το 16% στο 47%. Και μάλιστα ο κίνδυνος αυτός αύξανε πάρα πολύ όσο θα μεγάλωνε σε ηλικία ο ασθενής μας. Αυτό αφορά το 20% του πληθυσμού!

Αυτά τα δεδομένα ανάγκασαν την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία και την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης το 2022 να εκδώσουνε ειδικές οδηγίες για την αντιμετώπιση της υψηλής Lp (a) στο πληθυσμό. Και μάλιστα το μήνυμα ήταν ότι όταν είναι αυξημένη ακόμα και αν οι υπόλοιποι παράγοντες κινδύνου για Αθηροσκλήρωση είναι σε χαμηλά επίπεδα από μόνη της δημιουργεί μία ομάδα ανθρώπων υψηλού κινδύνου για Εμφραγμα η Εγκεφαλικό επεισόδιο. Και η Βασική σύσταση ειδικά όταν η Lp (a) είναι πάνω από 100 mg/dl να προσπαθούμε να μειώσουμε τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου και ειδικά την LDL χοληστερίνη έως και κάτω από 40 mg/dl.

Τι είναι λοιπόν η Lp (a)?

Είναι μία ΄΄μικρή΄΄ λιποπρωτεΐνη που μοιάζει με την LDL  αλλά είναι ακόμα πιο επικίνδυνη! Παράγεται στο ήπαρ από την σύνδεση ενός μορίου LDL που έχει προαθηρογόνες ιδιότητες  με μια αλυσίδα Apo (a) που έχει προθρομβωτικές ιδιότητες. Όχι μόνο προδιαθέτει για το σχηματισμό αθηροσκληρωτικών πλακών αλλά και στην περίπτωση που υπάρξει θρόμβος μέσα στα αγγεία μας εμποδίζει τον οργανισμό να τον διαλύσει, δημιουργώντας έτσι Εμφραγμα ή Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο.

 

Έχει πολύ ιδιαίτερα ΄΄ξεχωριστά΄΄ χαρακτηριστικά από τις υπόλοιπες λίποπρωτεΐνες:  

• Είναι αυξημένη κληρονομικά περίπου στο 20% των ανθρώπων
• Η αυξημένη της τιμή καθορίζεται γενετικά κατά 90%
• Δεν επηρεάζεται από την ηλικία, το φύλλο, την παχυσαρκία και τις υπόλοιπες λίποπρωτεΐνες και τριγλυκερίδια.
• Δεν επηρεάζεται από την διατροφή ή από την άσκηση.

Ένα 20% του πληθυσμού τόσο σε άντρες όσο και σε γυναίκες παγκοσμίως έχουν αυξημένη Lp (a) πάνω από 50 mg/dl.

Και αυτό τι μας πειράζει?

Oσο αυξάνεται η τιμή της στο αίμα τόσο αυξάνει ο κίνδυνος για έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Για να κορυφωθεί ο κίνδυνος στο 1% του πληθυσμού που έχει πάνω από 180 mg/dl όπου ο κίνδυνος για έμφραγμα ή εγκεφαλικό ανεβαίνει στο 200% ως πρός τον γενικό πληθυσμό.

Αν ανάγουμε αυτά τα δεδομένα στην Ελλάδα τότε το 20% του πληθυσμού, περίπου 2 εκατομμύρια έλληνες υφίστανται αυξημένο κίνδυνο κατά 50 έως 200% και μάλιστα ανεξάρτητα από τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση κλπ)

Και εκτός από το κίνδυνο για έμφραγμα και ίσχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο αυξάνει και ο κίνδυνος για πρώιμη ανάπτυξη στένωσης της αορτικής βαλβίδας!

Μία καλή ερώτηση θα ήταν αφού κάνει όλες αυτές τις ζημιές τότε γιατί την παράγουμε?   Στις φυσιολογικές τιμές της βοηθάει στην επιδιόρθωση τραυματισμένων αγγείων κερδίζοντας χρόνου μέχρι να γίνει η οριστική τους επούλωσή από τον οργανισμό. Αυτή  όμως η ιδιότητά της όταν η τιμές της είναι υψηλές δημιουργεί και την επικινδυνότητά της.

Τι πρέπει να κάνει κάποιος αν βρεθεί ότι έχει υψηλή Lp (a) ?

Προς το παρόν η μόνη μας δυνατότητα είναι να μειώσουμε τον συνολικό καρδιαγγειακό μας κίνδυνο.  Αυξάνοντας την άσκηση, μειώνοντας το σωματικό μας βάρος, απορρίπτοντας το κάπνισμα και με  ιατρική καθοδήγηση ρυθμίζοντας τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου όπως τον σακχαρώδη διαβήτη, την υπέρταση κ.ά.

Υπάρχει όμως τρόπος να μειώσουμε αυτή κάθε αυτή την τιμή της Lp (a) στο αίμα μας?

Πολλοί παράγοντες φαρμακευτικοί έχουν δοκιμαστεί όπως τα φάρμακα μείωσης της χοληστερίνης η ασπιρίνη χωρίς όμως πραγματικά καλά αποτελέσματα. Η μόνη διαθέσιμη μέθοδος αυτή τη στιγμή είναι η πλασμαφαίρεση που έχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με αλλεπάλληλα εμφράγματα και επεμβάσεις στην καρδιά τους που είχαν Lp (a) υψηλή και που μείωσε τα συμβάμματα κατά 60%. Είναι όμως μία μέθοδος δύσκολη που δεν συνιστάται στο γενικό πληθυσμό.

Η ελπίδα μας γεννιέται και εδώ από τις γονιδιακές θεραπείες που έχουν ήδη αναπτυχθεί και δοκιμάζονται σε μεγάλες κλινικές μελέτες και που σκοπό έχουν να εμποδίσουν την σύνδεση της αλυσίδας Apo (a) στη LDL χοληστερίνη στο ήπαρ, εμποδίζοντας έτσι τη σύνθεση της Lp (a)  λιποπρωτεΐνης. Η χρήση τέτοιων παραγόντων μειώνει την Lp (a)  πάνω από 90%

Η προσδοκία μας είναι να αποδειχθεί σε μεγάλες κλινικές δοκιμές, που η πρώτη από αυτες  ολοκληρώνεται τον Μάιο του 2025 και συμμετέχει και η ελλάδα με 8 κέντρα, πώς η μείωση της αυξημένης Lp (a) σε ασθενείς που έχουν ήδη υποστεί ένα καρδιαγγειακό επεισόδιο θα εμποδίσει την επανάληψη τέτοιων επεισοδίων στους ίδιους και βέβαια χωρίς παρενέργειες.

 

Συμπέρασματα: Τι πρέπει να κάνουμε ?

Οι οδηγίες της ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρείας τονίζουν ότι πρέπει να γίνεται έλεγχος τουλάχιστον μία φορά στη ζωή ενός ανθρώπου για τα επίπεδα της Lp (a)  και όταν αυτά βρεθούν πάνω από 50 mg/dl τότε αυξάνεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος.

Τα αύξημένα επίπεδα Lp (a) αποτελούν λόγο για πιο εντατική θεραπεία άλλων τροποποιήσιμων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου ΚΑΙ για αλλαγή τρόπου ζωής.

Οφείλουμε να κάνουμε έλεγχο των βιολογικών συγγενών των ασθενών που μπορεί να οδηγήσει σε ποιο έγκαιρο εντοπισμό και άλλων μελών της οικογένειες με αυξημένα επίπεδα Lp (a)

Αλλά το πρώτο και σημαντικότερο ΒΗΜΑ είναι να τη μετρήσει κανείς τουλάχιστον μία φορά στη ζωή του. Μία εξέταση η οποία είναι φτηνή και την καλύπτουν τα ταμεία.

Το δεύτερο είναι ότι θα πρέπει οι γιατροί όλων των ειδικοτήτων να ζητάνε αυτή την εξέταση και αυτοί που ασχολούνται με το καρδιαγγειακό κίνδυνο να αναλαμβάνουν εντατική δράση ούτως ώστε να μειώσουν τον κίνδυνο αυτό στους ασθενείς τους που έχουν αυξημένη Lp (a)