Ο ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΚΑΙ ΟΙ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ ΣΤΗΝ ΠΑΝΔΗΜΙΑ. 9ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΣΤΗΝ ΠΦΥ, 26-29 ΜΑΪΟΥ 2022, ΚΑΛΑΜΑΤΑ
β) 0ι ιώσεις μπορεί να έχουν τα εξής 3 άμεσα αποτελέσματα στην καρδιακή λειτουργία.α) μπορεί να οδηγήσουν σε έμφραγμα του μυοκαρδίου και γενικότερα σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. β) μπορεί να προκαλέσουν μυοκαρδίτιδα, προσβολή δηλαδή του μυοκαρδίου, ή/ και καρδιακή ανεπάρκεια γ) μπορεί να πυροδοτήσουν αρρυθμίες λόγω φλεγμονής, κίνδυνος ο οποίος συνήθως υποεκτιμάται. (Κωνσταντίνος Π. Τούτουζας Καθηγητής Καρδιολογίας, Α´ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, “Iπποκράτειο” Γ.Ν.Α. ΚΑΡΔΙΑ & ΑΓΓΕΙΑ | ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ – ΜΑΡΤΙΟΣ 2020) γ) Προηγούμενα κρούσματα κορωνοϊού, όπως το σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) και το αναπνευστικό σύνδρομο της Μέσης Ανατολής (MERS) συνδέθηκαν με σημαντική επιβάρυνση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας. Οι συχνές επιπλοκές του καρδιαγγειακού ιστού στο SARS ήταν η υπόταση, η μυοκαρδίτιδα, οι αρρυθμίες και ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος. Η διαγνωστική εξέταση κατά τη διάρκεια της μόλυνσης από SARS αποκάλυψε ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές, υποκλινική διαστολική βλάβη της αριστερής κοιλίας (LV) και αύξηση της τροπονίνης. Το COVID-19 φαίνεται να έχει συγκρίσιμες καρδιακές εκδηλώσεις με προηγούμενα κρούσματα απο άλλους κοροναϊούς. (Cardiovascular involvement in COVID-19, Eur Heart J, Volume 43, Issue 11, 14 March 2022).
Η θνησιμότητα είναι υψηλότερη στις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες.
Η υψηλότερη θνησιμότητα εμφανίζεται σε ασθενείς ηλικίας ≥80 ετών στους οποίους η θνησιμότητα ήταν 6 φορές υψηλότερη από ό,τι στους νεότερους ασθενείς. H αύξηση λοιπόν της ηλικίας είναι ο κυρίαρχος παράγοντας κινδύνου για μια σοβαρή πορεία του COVID-19 (Bonanad C, et al. The effect of age on mortality in patients with COVID-19: a meta-analysis with 611,583 subjects. J Am Med Dir Assoc 2020;21:915–918). Γιατί παρατηρήθηκε αυτό;
ο κρίσιμος παράγοντας για την αντοχή στην άσκηση ή σε οποιοδήποτε άλλο παράγοντα stress είναι η ικανότητα για άυξηση στην καρδιακή παροχή .Αυτό καθορίζει και την μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου (VO2max). Ξέρουμε ότι η VO2max μειώνεται κατά περίπου 10% κάθε δεκαετία μετά τα 30 έτη.
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΓΗΡΑΝΣΗ ΚΑΙ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
- ΔΟΜΙΚΕΣ (Υπερτροφιά Αριστεράς Κοιλίας, Ασβέστωση Αορτικής βαλβίδας)
- ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΕΣ- ΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ (Μείωση των μυοκαρδιακών κυττάρων – αποπτωση/νέκρωση, Άυξηση μεγέθους των μυοκαρδιακών κυττάρων – υπερτροφία, Αυξημένη εναπόθεση λίπους, Εναπόθεση λιποφουσκινης, Αυξημένη εναπόθεση κολλαγόνου και ίνωση, Πάχυνση αρτηριακού τοιχώματος Μειωμένες αποθήκες γλυκογόνου, Μείωση αριθμού/λειτουργικότητας stem cells
- ΜΟΡΙΑΚΕΣ (Μεταβολή στη διαχείριση του ενδοκυτταριου ασβεστίου, Μειωμένη ανταπόκριση στη β-αδρενεργική διέγερση
- ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ (Άυξηση μεταφορτιου, Διαστολική δυσλειτουργία, Μειωμένη συσπαστικότητα, Μείωση της μέγιστης καρδιακής συχνότητας )
Σε μια ΄΄φαινομενικά υγιή΄΄ καρδιά στους ηλικιωμένους, οι αλλαγές που περιγράψαμε οδηγούν στην αδυναμία να αυξηθεί η καρδιακή παροχή όταν ο οργανισμός την έχει ανάγκη για να ανταποκριθεί σε καταστάσεις έντονου σωματικού στρες όπως είναι η λοίμωξη από τον Covid-19. Αυτό εξηγεί την μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα στους ηλικιωμένους που υπέστησαν λοίμωξη από Covid-19 ανεξάρτητα αν είχαν ή όχι προυπάρχουσα νόσο εκ του καρδιαγγειακού τους.
H πορεία της νόσου είναι πιο σοβαρή σε:
Ασθενείς που έχουν ήδη καρδιαγγειακή νόσο
Ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου τριπλασίασε τις πιθανότητες εμφάνισης μιας σοβαρής πορείας του COVID-19: (Θάνατος, Σοβαρή Covid‐ 19 λοίμωξη, Νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και/ή χρήση μηχανικού αερισμού). Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια αναγνωρίστηκε τόσο ως παράγοντας κινδύνου για πιο σοβαρή πορεία και αυξημένη θνησιμότητα όσο και ως πιθανή συνέπεια ενός COVID-19
Ασθενείς που έχουν πολλαπλούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου
Σακχαρώδης διαβήτης: Ο COVID-19 φαίνεται να επιδεινώνει την υποκείμενη παθοφυσιολογία της υπεργλυκαιμίας σε άτομα με διαβήτη. (ενδονοσοκομειακός θάνατος Χ 3,51 ΣΔ 1 και Χ 2,03 ΣΔ2)
Παχυσαρκία: τα παχύσαρκα άτομα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για νοσηλεία, εισαγωγή στη ΜΕΘ και αυξημένη θνησιμότητα Υπέρταση: η παρουσία υπέρτασης αύξησε σημαντικά τις πιθανότητες για σοβαρή πορεία COVID-19 ή θνησιμότητα (αν και οι σχέσεις με την παχυσαρκία θα πρέπει να διευκρινιστούν περαιτέρω.)
Το ενεργό COVID-19 αυξάνει τον κίνδυνο οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου και ισχαιμικού εγκεφαλικού λόγω αποσταθεροποίησης της αθηρωματικής πλάκας και ανισορροπίας προσφοράς-ζήτησης οξυγόνου. Πολλαπλές αναφορές περιστατικών έδειξαν την παρουσία οξείας μυοκαρδίτιδας τη στιγμή της συμπτωματικής COVID-19, αλλά η ακριβής επίπτωση είναι ακόμα ασαφής. Μια προοπτική μελέτη στη Γερμανία πραγματοποίησε μελέτες απεικόνισης καρδιακού μαγνητικού συντονισμού (CMR) σε 100 ασθενείς που ανάρρωσαν από τον COVID-19. Οι μελέτες έδειξαν ότι το 60% των ασθενών είχαν συνεχιζόμενη φλεγμονή του μυοκαρδίου.
Οι αρρυθμίες είναι μια κοινή εκδήλωση της καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με COVID-19.
Βραδυαρρυθμίες ειδικές για το COVID-19 δεν έχουν περιγραφεί. Τα δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα κακοήθων αρρυθμιών όπως οι κοιλιακές ταχυκαρδίες (VTs) και η κολπική μαρμαρυγή (AF) σε ασθενείς με COVID-19 εξακολουθούν να είναι περιορισμένα. Μικρές κλινικές μελέτες εκτιμούν τη συχνότητα της νεοεμφανιζόμενης Κολπικής Μαρμαρυγής μεταξύ 3,6% και 6,7% σε ασθενείς με COVID-19.
Η απορρύθμιση της καρδιακής ανεπάρκειας ήταν μία από τις πιο συχνές επιπλοκές του COVID-19
Η καρδιακή ανεπάρκεια και το COVID-19 μπορεί να συνδέονται μέσω άμεσης ιικής διήθησης, φλεγμονής ή καρδιακής ίνωσης. Οι αυξημένες μεταβολικές απαιτήσεις του COVID-19 θα μπορούσαν επίσης να αποκαλύψουν την υποκλινική καρδιακή ανεπάρκεια ή να επιδεινώσουν την προϋπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια. Αυξημένα επίπεδα νατριουρητικού πεπτιδίου (BNP) συνδέθηκαν με σημαντικά αυξημένες πιθανότητες θνησιμότητας. Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι η καρδιακή ανεπάρκεια ήταν επιπλοκή στο 11,5% των ασθενών με COVID-19.
Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως βασικός παράγοντας που συμβάλλει στην ταχεία επιδείνωση των νοσηλευόμενων ασθενών με σοβαρό COVID-19. Πολλαπλές μικρότερες μελέτες ανέφεραν επίπτωση θρομβοεμβολικών επεισοδίων που κυμαίνονταν μεταξύ 25% και 31%. Μια σύγκριση μεταξύ 150 ασθενών με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) COVID-19 και 145 ασθενών με ARDS χωρίς COVID-19, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια, ειδικά η πνευμονική θρομβοεμβολή, ήταν σημαντικά πιο διαδεδομένα σε ασθενείς με COVID-19 ARDS. Αυτές οι αναφορές κατέδειξαν επίσης μια συσχέτιση μεταξύ φλεγμονωδών και προθρομβωτικών δεικτών και με τη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο και τη θνησιμότητα. Η παρουσία οξείας καρδιακής βλάβης, αγγειακής δυσλειτουργίας και θρόμβωσης σε ασθενείς με COVID-19 εγείρει σημαντικά ερωτήματα σχετικά με τις πιθανές μακροπρόθεσμες επιδράσεις του CV
Αυτή τη στιγμή, παραμένει ασαφές εάν σχετίζεται με αυξημένο μακροπρόθεσμο κίνδυνο για ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου και καρδιακής ανεπάρκειας αν και οι πρώτες μελέτες είχαν ανησυχητικά αποτελέσματα Απαιτείται εκτεταμένη (καρδιακή) παρακολούθηση των ασθενών με COVID-19 για να μετριαστούν οι πιθανές μακροπρόθεσμες δυσμενείς επιπτώσεις στη σωματική και ψυχική υγεία. Πολυεθνικές μακροχρόνιες μελέτες παρατήρησης θα είναι κρίσιμες για την αποσαφήνιση της διάρκειας και της σοβαρότητας των επιπτώσεων στην υγεία που αποδίδονται στον COVID-19.
Long COVID: Αναδυόμενη ως νέα επιδημία… Ο όρος «Long COVID» επινοήθηκε αρχικά από έναν ασθενή και υποστηρίζει την ιδέα ότι η ταλαιπωρία δεν σταματά με την επίλυση της οξείας λοίμωξης. Αν και δεν υπάρχει καθολικά αποδεκτός ορισμός, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αναφέρεται στην επιμονή των συμπτωμάτων πέραν των 3 μηνών της λοίμωξης SARS-CoV-2, που διαρκεί τουλάχιστον 2 μήνες και δεν εξηγείται από καμία άλλη ασθένεια. Τα καρδιοπνευμονικά συμπτώματα που περιλαμβάνουν πόνο στο στήθος, δύσπνοια, 
κόπωση και αυτόνομες εκδηλώσεις όπως ορθοστατική ταχυκαρδία είναι κοινά και σχετίζονται με σημαντική αναπηρία, αυξημένο άγχος και ευαισθητοποίηση του κοινού. Μια σειρά από καρδιαγγειακές ανωμαλίες (CV) έχει αναφερθεί μεταξύ των ασθενών πέρα από την οξεία φάση και περιλαμβάνουν φλεγμονή του μυοκαρδίου, έμφραγμα του μυοκαρδίου, δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας και αρρυθμίες.
ΔΕΝ ΠΑΜΕ ΚΑΛΑ…
Αρκετό χρόνο μετά την ανάρρωσή τους, ακόμη και ύστερα από ένα έτος, οι άνθρωποι αντιμετωπίζουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για νέα καρδιολογικά προβλήματα και μάλιστα σοβαρά. Οι ερευνητές, οι οποίοι έκαναν τη σχετική δημοσίευση στο ιατρικό περιοδικό «Nature Medicine», ανέλυσαν και συνέκριναν στοιχεία για την εμφάνιση νέων καρδιαγγειακών προβλημάτων σε 153.760 ανθρώπους που είχαν μολυνθεί από κορονοϊό, 5,6 εκατομμύρια που δεν είχαν μολυνθεί και άλλα 5,9 εκατομμύρια προ πανδημίας. Ένα έτος μετά την ανάρρωση από την οξεία φάση της λοίμωξης Covid-19 οι αναρρώσαντες είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο:
63% για έμφραγμα
69% για καρδιακή αρρυθμία
52% για εγκεφαλικό
72% για καρδιακή ανεπάρκεια
και σχεδόν τριπλάσιο κίνδυνο για δυνητικά θανατηφόρο πνευμονική εμβολή
ΔΕΝ ΠΑΜΕ ΚΑΛΑ…
Ο αυξημένος κίνδυνος αφορά και τα δύο φύλα, νέους και ηλικιωμένους, καπνιστές και μη, διαβητικούς και μη, παχύσαρκους και μη. Επίσης, όσους είχαν περάσει ακόμη και σχετικά ήπια Covid-19, χωρίς να χρειαστούν νοσηλεία, αν και η πιθανότητα καρδιολογικών προβλημάτων αργότερα είναι μεγαλύτερη για όσους είχαν πιο βαριά Covid-19. «Τα ευρήματα είναι εντυπωσιακά… χειρότερα του αναμενομένου. Αν κανείς νόμιζε ότι η Covid είναι σαν τη γρίπη, τα νέα αδιάψευστα δεδομένα δείχνουν ότι σίγουρα δεν είναι. Πρόκειται, πιθανώς, για την πιο εντυπωσιακή μελέτη σχετικά με τη μακρά Covid-19 που έχουμε δει μέχρι σήμερα»: Έρικ Τόπολ του αμερικανικού Ινστιτούτου Ερευνών Sripps. Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για μακρόχρονη βλάβη στην καρδιά και στα αγγεία. Παρόμοια πράγματα μπορεί να συμβαίνουν στον εγκέφαλο και σε άλλα όργανα, οδηγώντας σε συμπτώματα χαρακτηριστικά της μακράς Covid-19. Ακριβώς με ποιον μηχανισμό ο κορονοϊός προκαλεί βλάβη σε βάθος χρόνου στην καρδιά και στα αιμοφόρα αγγεία παραμένει επίμαχο και υπό συζήτηση θέμα μεταξύ των επιστημόνων. Μία πιθανή αιτία είναι η πρόκληση φλεγμονής στα επιθηλιακά κύτταρα στο εσωτερικό του καρδιαγγειακού συστήματος, μία άλλη είναι η απευθείας επίθεση του ιού στο μυοκάρδιο και μία τρίτη η αύξηση των επιπέδων των κυτταροκινών.
Στην μετα-Covid εποχή, η Covid-19 μπορεί να γίνει ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά προβλήματα
Μία δεύτερη σχετική αμερικανική επιστημονική μελέτη, που ανέλυσε στοιχεία για 133.366 άτομα άνω των 65 ετών και δημοσιεύθηκε στο βρετανικό ιατρικό περιοδικό BMJ (British Medical Journal), κατέληξε στη διαπίστωση ότι σχεδόν ο ένας στους τρεις (32%) ηλικιωμένους άνω των 65 ετών που αρρώστησε από Covid-19 το 2020 εμφάνισε στη συνέχεια τουλάχιστον ένα νέο πρόβλημα υγείας (σε καρδιά, νεφρούς, πνεύμονες, ήπαρ, ψυχική υγεία κ.ά.) που χρειάστηκε ιατρική παρακολούθηση. Συχνά προβλήματα ήταν η αναπνευστική ανεπάρκεια, η κόπωση, η υπέρταση και οι ψυχικές διαταραχές. Εκατομμύρια άνθρωποι που πέρασαν Covid-19 μπορεί τα επόμενα χρόνια να εμφανίσουν καρδιαγγειακά προβλήματα. Και μπορεί ολοένα και συχνότερα να στεκόμαστε ΄΄αμήχανοι΄΄ μπροστά σε αιφνίδιους καρδιακούς θανάτους ανθρώπων που απλά πέρασαν μια ήπια covid-19 λοίμωξη, κάτι σαν ΄΄απλό συνάχι΄΄…