Εποχική Γρίπη – Υποκλάδος (Κ): Πάντα ένα βήμα μπροστά από τον άνθρωπο! (Μέρος Β)

Δρ Ιουλία Συροκώστα Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος,  Διευθύντρια ΕΣΥ ΠΓΝΠ 

ΜΕΡΟΣ – Β

Γρίπη τύπου Α (H3N2): Κλινικές και παθοφυσιολογικές διαφοροποιήσεις του υποκλάδου Κ (subclade K) με έμφαση στις νευρολογικές επιλογές στα παιδιά

Ο υπότυπος Α(H3N2) χαρακτηρίζεται από έντονη γενετική μεταβλητότητα και συχνή αντιγονική απόκλιση, οδηγώντας στην εμφάνιση νέων εξελισσόμενων υποκλάδων. Ένας από αυτούς, ο υποκλάδος Κ (subclade K), έχει προσελκύσει πρόσφατα το ενδιαφέρον λόγω πιθανών διαφοροποιήσεων στην κλινική εικόνα και στις επιπλοκές.

Η φετινή περίοδος της γρίπης διαμορφώνεται σε σοβαρή, Παρατηρήθηκε αυξημένη δραστηριότητα νωρίτερα από το αναμενόμενο, με ενδείξεις για σημαντική εξάπλωση κατά την τρέχουσα περίοδο που οφείλεται σε μεγάλο βαθμό σε μια πρόσφατα μεταφερόμενη εκδοχή του ιού της γρίπης Α H3N2, γνωστή ως Subclade K. Είναι ήδη υπεύθυνη για το 90% των κυκλοφορούντων ιών H3N2 στις ΗΠΑ μεταξύ τέλους Σεπτεμβρίου και αρχών Δεκεμβρίου και για το 70% στη χώρα μας. Ο υποκλάδος Κ (subclade K) δεν αποτελεί μετατόπιση – προς το παρόν, τίποτα σε αυτήν δεν υποδηλώνει πανδημικό δυναμικό – αλλά είναι μια σημαντική παραλλαγή. Ο υποκλάδος Κ αποτελεί γενετικά διακριτό εξελικτικό παρακλάδι του Α(H3N2), αποτέλεσμα συσσώρευσης σημειακών μεταλλάξεων, κυρίως στο γονίδιο της αιμοσυγκολλητίνης. (Χαρακτηρίζεται από επτά μεταλλάξεις στην πρωτεΐνη αιμαγλουτινης.) Οι μεταλλάξεις αυτές δύνανται να επηρεάσουν τόσο τη λοιμογόνο ικανότητα όσο και την ανοσολογική αναγνώριση του ιού, καθώς αυτές οι αλλαγές βοηθούν τον ιό να παρακάμψει εν μέρει την ανοσία από προηγούμενες λοιμώξεις και εμβόλια. Ενώ όπως γνωρίζουμε η επικράτηση του ιού H3N2, οδηγεί σε σοβαρότερα επιδημικά κύματα.

Ιολογική ταξινόμηση: Ο υπότυπος του ιού της γρίπης Α (H3N2) ανήκει επίσης στην οικογένεια Orthomyxoviridae και διαθέτει τμηματοποιημένο RNA γονιδίωμα. καθορίζεται από τις επιφανειακές γλυκοπρωτεΐνες: Αιμοσυγκολλητίνη τύπου 3 (H3) και Νευραμινιδάση τύπου 2 (N2).

Κλινική εικόνα

Η κλασική λοίμωξη από γρίπη τύπου Α χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη πυρετού, κακουχία, μυαλγίες, κεφαλαλγία και αναπνευστικά συμπτώματα, ενώ συχνά συνυπάρχουν γαστρεντερικές εκδηλώσεις.

Ο υποκλάδος Κ της γρίπης Α(H3N2), ως εξελισσόμενη παραλλαγή, δεν διαφοροποιείται πάντα εμφανώς στην αρχική κλινική εικόνα, ενδέχεται όμως να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο συστηματικών και νευρολογικών επιπλοκών στα παιδιά. που ενίοτε δεν αντανακλά τη βαρύτητα των επιπλοκών. Τα νευρολογικά σημεία μπορεί να εμφανιστούν νωρίς και αιφνίδια.

 

Επιπλοκές

Αναπνευστικό:

• Πνευμονία από ιό ινφλουέντσα μαζί με η χωρίς βακτηριακή επιλοίμωξη
• Βρογχιολίτιδα, βρογχίτιδα, μέση ωτίτιδα, παρωτίτιδα
• Παρόξυνση χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ)

Έξωπνευμονικές επιπλοκές

• Μυοσίτιδα / ραβδομυολυση
• Μυοκαρδίτιδα, Στεφανιαία νόσος
• Εγκεφαλίτιδα
• Σύνδρομο τοξικού shock
• Σύνδρομο Reyes
• Σύνδρομο Guillian-Barre

Η εγκεφαλίτιδα, αν και σπάνια, αποτελεί κλινική οντότητα υψηλής βαρύτητας και απαιτεί αυξημένη επαγρύπνηση.

Η κατανόηση της παθοφυσιολογίας, η έγκαιρη διάγνωση και η διατήρηση υψηλής εμβολιαστικής κάλυψης αποτελούν κρίσιμους Πυλώνες της δημόσιας υγείας

Παθοφυσιολογία και νευρολογικές επιπλοκές

Η εγκεφαλίτιδα και η οξεία εγκεφαλοπάθεια αποτελούν σπάνιες αλλά σοβαρές επιπλοκές της γρίπης τύπου Α. Στον υποκλάδο Κ της Α(H3N2), υπάρχει αυξημένο ενδιαφέρον για τη συχνότητα και τη βαρύτητα των νευρολογικών εκδηλώσεων.

Η παθοφυσιολογία φαίνεται να είναι κυρίως: ανοσομεσολαβούμενη, με υπερέκκριση κυτταροκινών, διαταραχή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού ,δευτερογενής φλεγμονώδης βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η άμεση ιογενής διήθηση του ΚΝΣ θεωρείται λιγότερο συχνή.

Κλινικά, η εγκεφαλίτιδα μπορεί να εκδηλωθεί με:

• Διαταραχές συνείδησης
• Επιληπτικές κρίσεις
• Μεταβολές συμπεριφοράς
• Ταχεία νευρολογική επιδείνωση, συχνά δυσανάλογη προς τα αναπνευστικά συμπτώματα

Η έγκαιρη αναγνώριση είναι καθοριστική για την πρόγνωση.

Προδιαθεσιακοί παράγοντες για εμφάνιση επιπλοκών γρίπης

• Ηλικία < 2 ετών ηλικία >65 ετών
• Χρόνια Πνευμονολογικά Καρδιακά, ΧΝΑ, αιματολογικά προβλήματα
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Χρόνιες νευρολογικές παθήσεις συγγενείς ή Επίκτητες
• Ανοσοκαταστολή
• Eξεσημασμένη παχυσαρκία
• Τρόφιμοι οίκων ευγηρίας
• Έγκυες

Η Υποκατηγορία Κ δεν έχει γνωστές μεταλλάξεις που αυξάνουν την λοιμογόνο δράση και παραμένει πλήρως ευάλωτη σε αντιιϊκά φάρμακα όπως η οσελταμιβίρη. Αυτό σημαίνει ότι οι θεραπείες μας εξακολουθούν να λειτουργούν. Οι ασθενείς εάν εμφανίσουν συμπτώματα – πυρετό, βήχα, πόνους στο σώμα – θα πρέπει να απευθυνθούν νωρίς στο γιατρό τους. Τα αντιϊκά λειτουργούν καλύτερα όταν ξεκινούν έγκαιρα και η υποκατηγορία Κ παραμένει ευαίσθητη σε αυτά.

Για την χορήγηση αντιιϊκής θεραπείας σε ασθενή με κλινικά συμπτώματα γρίπης δεν απαιτείται εργαστηριακή τεκμηρίωση

Η αντιιϊκή θεραπεία είναι κλινικά πιο ωφέλιμη όταν ξεκινά όσο το δυνατόν πιο κοντά στην έναρξη της νόσου.

Ο υπότυπος Α(H3N2) είναι γνωστός για τη συχνή αντιγονική απόκλιση (antigenic drift), η οποία μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα του εποχικού εμβολίου. Οι γενετικές μεταβολές του υποκλάδου Κ ενδέχεται να επηρεάζουν την αντιγονική συγγένεια με τα εμβολιακά στελέχη, χωρίς αυτό να αναιρεί τη σημασία του εμβολιασμού.

Η συνεχής επιδημιολογική και γονιδιωματική επιτήρηση είναι απαραίτητη για την έγκαιρη επικαιροποίηση των εμβολιακών στελεχών. Ο χρόνος εμφάνισής του υποκλάδου Κ – αργά στο τέλος του καλοκαιριού στην εποχική γρίπη του Νότιου Ημισφαιρίου – σήμαινε ότι ήταν πολύ αργά για να ενημερωθεί το φετινό εμβόλιο. Αυτή η αναντιστοιχία έχει εγείρει ερωτήματα, και είναι κατανοητό. αλλά δεν σημαίνει «καμία προστασία». Τα πραγματικά δεδομένα που έχουμε είναι ενθαρρυντικά. Οι εκτιμήσεις από το Ηνωμένο Βασίλειο δείχνουν ότι το φετινό εμβόλιο είναι 70%-75% αποτελεσματικό στα παιδιά και 30%-40% στους ενήλικες στην πρόληψη των επισκέψεων στο νοσοκομείο. Αυτοί οι αριθμοί είναι εντός του εύρους πολλών προηγούμενων περιόδων γρίπης Η προστασία μπορεί να μειωθεί καθώς προχωρά η περίοδος, αλλά αυτή τη στιγμή, τα πρώιμα δεδομένα δείχνουν ότι το εμβόλιο κάνει αυτό που έχει σχεδιαστεί: μειώνει τη σοβαρή ασθένεια. Ακόμη και η ατελής πρόσθετη προστασία με τη λήψη του εμβολίου είναι καλύτερη από τη μηδενική πρόσθετη προστασία που παρέχεται με την παράλειψη του φετινού εμβολίου. Παρά ταύτα, η κάλυψη παραμένει χαμηλή κάτι που είναι στο χέρι μας να διορθώσουμε. Το εμβόλιο της γρίπης παραμένει το καλύτερο εργαλείο που έχουμε για να αποτρέψουμε τη νοσηλεία και τον θάνατο. Δεν θα σταματήσει κάθε μόλυνση, αλλά μπορεί να μετατρέψει αυτό που θα μπορούσε να ήταν μια επικίνδυνη ασθένεια σε κάτι πολύ πιο ήπιο. Σκεφτείτε το σαν να μετατρέπουμε τη γρίπη από «άγρια ​​σε ήπια». Είναι σημαντικό ότι:
Δεν είναι πολύ αργά για να εμβολιαστείτε.

Έχουμε έναν ιό που έχει εξαπλωθεί, ένα εμβόλιο που εξακολουθεί να προσφέρει κάποια προστασία και θεραπείες που παραμένουν αποτελεσματικές. Αυτό που χρειαζόμαστε τώρα είναι υψηλότερη εμβολιαστική κάλυψη, έγκαιρη θεραπεία όταν ενδείκνυται και σαφή, σίγουρη επικοινωνία. Ο ιός μπορεί να έχει αλλάξει, τα εργαλεία μας παραμένουν ατελή, αλλά ισχυρά. Εδώ έρχονται οι κλινικοί γιατροί. Οι εποχές της γρίπης διαμορφώνονται όχι μόνο από τον ιό αλλά και από εμάς.

Συμπεράσματα

Η γρίπη παραμένει δυναμική και εξελισσόμενη απειλή. Ο ιός αλλάζει, όμως τα εργαλεία μας — εμβολιασμός, αντιιικά και έγκαιρη κλινική παρέμβαση — παραμένουν αποτελεσματικά. Η πορεία κάθε εποχικής επιδημίας δεν καθορίζεται μόνο από τον ιό, αλλά και από τη συλλογική μας ανταπόκριση.

Το τακτικό πλύσιμο των χεριών είναι ο πιο απλός, αποτελεσματικός και ανέξοδος τρόπος προστασίας από ιούς και μικρόβια.

Το περίβλημα (φάκελος-envelope) του ιού είναι λιποειδικό με λειτουργικές οπές οι οποίες λειτουργούν ως δίαυλοι ιόντων μεταξύ του έξω και ενδοιϊκού χώρου.

Το σαπούνι και το οινόπνευμα (λιποδιαλυτικά) πιθανότατα εισχωρώντας απ’ αυτές τις οπές το καταστρέφουν. Παράλληλα καταστρέφουν και τις γλυκοπρωτεΐνες ΗΑ,Μ2,ΝΑ απαραίτητες για την προσκόλληση του ιού στο κύτταρο του μολυνθέντος  ατόμου

Επομένως σαπούνι και οινόπνευμα φαίνεται ότι: Απομακρύνουν μηχανικά τον ιο με το πλύσιμο – Μειώνουν την λοιμογόνο ικανότητα του.

• Χρησιμοποιήστε αντισηπτικό διάλυμα  (με τουλάχιστον 60% αλκοόλης) όταν δεν μπορείτε να πλύνετε τα χέρια σας με  σαπούνι και νερό. Αναπνευστική Υγιεινή
• Ασφαλής χρήση και απόρριψη χαρτομάνδηλων
• Αποφύγετε τον συγχρωτισμό
• Κρατήστε την ενδεικνυόμενη απόσταση μεταξύ σας (2 μέτρα)
• Μην αγγίζετε το πρόσωπό σας με τα χέρια σας
• Μη μοιράζεστε αντικείμενα με άλλα άτομα όσο αυτό είναι εφικτό
• Εφαρμόστε την Υγιεινή των Χεριών αμέσως μόλις έχετε στη διάθεσή σας νερό και σαπούνι ή αλκοολούχο αντισηπτικό