Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ
Η θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής έχει δυο στόχους:
α) Τη βελτίωση της πρόγνωσης με Αντιπηκτική θεραπεία και με τη διόρθωση όλων των Αιτίων που την προκαλούν.
β) Τη μείωση των Συμπτωμάτων είτε με την αποκατάσταση στον φυσιολογικό φλεβοκομβικό
ρυθμό (Rhythm control) είτε με τη μείωση των παλμών σε λιγότερους από 100/λεπτό (ιδανικότερα κάτω από
80 ανά λεπτό), χωρίς να εξαλειφθεί η Κολπική Μαρμαρυγή (Rate control).
Η θεραπεία της Κολπικής Μαρμαρυγής έχει 4 σκέλη:
- Τη μείωση του σωματικού βάρουςστο φυσιολογικό, συχνή άσκηση όπως βάδισμα 20 χιλιομέτρων την
εβδομάδα, διακοπή του αλκοόλ, τη διακοπή του καπνίσματος.
- Την αντιμετώπιση των αιτίωνπου την προκαλούν, είτε είναι καρδιαγγειακά, είτε είναι εξωκαρδιακά, π.χ.
η Υπέρταση (αυτή αυξάνει τον κίνδυνο της Κ.Μ. κατά 1.7 φορές), η Άπνοια Ύπνου, την αποφυγή αλκοόλ κλπ.
3) Τη χορήγηση αντιπηκτικών για πρόληψη εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου.
Υπάρχουν δύο στρατηγικές ως προς την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της.
- I) Είτε με αποκατάστασηστο φυσιολογικό,φλεβοκομβικό ρυθμό (Rhythm control), με φάρμακα ή
με ηλεκτρική απινίδωση
- ii) Είτε με μείωση των παλμών, χωρίς να εξαλειφθεί η Κολπική Μαρμαρυγή (Rate control).
[Τα φάρμακα που θα χρησιμοποιηθούν για την άμεση μείωση των παλμών σε Rate Control, εξαρτώνται από
το πόσο καλά συσπάται η αριστερή κοιλία του ασθενούς και είναι κυρίως οι β-Αναστολείς. (Αν η σύσπαση
της αριστερής κοιλίας είναι φυσιολογική και δεν υπάρχει αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή άσθμα, μπορεί να
χορηγηθεί η Diltiazem ή η Verapamil).
Αν το κλάσμα εξωθήσεως είναι μικρότερο από 35% μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η Δακτυλίτιδα (Digoxin)]
# ΔΕΝ έχει βρεθεί στατιστικώς σημαντική διαφορά ως προς τη θνητότητα ή τις καρδιαγγειακές
επιπλοκές ανάμεσα στις δύο στρατηγικές.
>> Η αποκατάσταση σε φλεβοκομβικό ρυθμό (Rythm Control), δεν πρέπει να γίνεται σε Ασυμπτωματικούς,
ούτε σε μόνιμη κολπική μαρμαρυγή.
>> Η αποκατάσταση σε φλεβοκομβικό ρυθμό πρέπει να γίνεται ΜΟΝΟ σε όσους εξακολουθούν να
έχουν συμπτώματα, παρά την επαρκή μείωση των παλμών.
# Στην περίπτωση που επιδιώκουμε Rhythm control, πρέπει να ζυγίσουμε το όφελος από τη μείωση
των συμπτωμάτων με τη ζημιά που προκαλούν τα φάρμακα (π.χ. πρόκληση επικίνδυνων κοιλιακών
αρρυθμιών) ή η ηλεκτρική απινίδωση ή η Ablation (δες πιο κάτω).
Η αποκατάσταση σε φλεβοκομβικό ρυθμό μπορεί να γίνει είτε με φάρμακα είτε με ηλεκτρική απινίδωση είτε
με Ablation (καταστροφή – αποκλεισμός της εστίας παραγωγής της κολπικής μαρμαρυγής στις πνευμονικές
φλέβες).
[Στη φαρμακευτική απινίδωση προτιμάται η Amiodarone ενδοφλεβίως αν συνυπάρχει: α) Καρδιακή
Ανεπάρκεια β) Στεφανιαία Νόσος γ) Βαριά στένωση αορτικής βαλβίδας.
Η ηλεκτρική απινίδωση θα γίνει σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια (υπόταση ή καρδιακή ανεπάρκεια)
ή Ισχαιμία ή αν υπάρχει παραπληρωματικό δεμάτιο.]
Η ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ
Στην κολπική μαρμαρυγή ενεργοποιείται ο μηχανισμός πήξεως τόσο τοπικά στους κόλπους όσο
και γενικότερα στον οργανισμό. Έτσι δημιουργούνται θρόμβοι στον αριστερό κόλπο που προκαλούν
κυρίως εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Ανάλογα με το αν συνυπάρχουν ή όχι ορισμένοι παράγοντες στον άνθρωπο με κολπική μαρμαρυγή ο κίνδυνος
εμβολικού επεισοδίου είναι μικρός, μέτριος ή μεγάλος.
Το καλύτερο μέχρι στιγμής εργαλείο για το υπολογισμό του εμβολικού κινδύνου είναι το score
CHA2DS2-VASc Βάσει αυτού αποφασίζουμε αν πρέπει να δοθεί αντιπηκτική θεραπεία, για πρόληψη εμβολικού
εγκεφαλικού επεισοδίου.
>> Μακροχρόνια αντιπηκτική θεραπεία, άσχετα από την υποομάδα της Κολπικής
Μαρμαρυγής, χορηγείται:
α) Αν έχει προηγηθεί αγγειακό ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.
β) Αν στο εργαλείο CHA2DS2-VASc ο Άντρας έχει βαθμό 1 ή περισσότερο και η Γυναίκα βαθμό 2 ή
περισσότερο.
# Σε βαθμό εμβολικού κινδύνου 0, σύμφωνα με το πιο πάνω score, ΔΕΝ χορηγείται κανένα αντιπηκτικό
φάρμακο ούτε και Αντιαιμοπεταλιακό.
[Επίσης χρησιμοποιείται ο δείκτης αιμορραγικού κινδύνου score HAS-BLED, που χρησιμεύει περισσότερο για
ανίχνευση και διόρθωση (αν είναι δυνατόν) των παραγόντων που ευνοούν αιμορραγία.]
Η αντιπηκτική θεραπεία θα γίνει είτε με Acenocoumarol (Sintrom) (ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ – μπλοκάρει
την μεταβολή της βιταμίνης Κ σε παράγοντες πήξεως) είτε προτιμότερο με τα νεότερα
αντιπηκτικά NOACs ή DOACs: Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Εdoxaban (Li
xiana).
[Όταν δίνουμε το Sintron πρέπει να ελέγχουμε την πηκτικότητα συνεχώς, με μια εξέταση που λέγεται χρόνος
προθρομβίνης (το INR πρέπει να διατηρείται μεταξύ 2-2.5)]
ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ (RYTHM CONTROL)
ΚΑΙ ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΞΑΝΑΣΥΜΒΕΙ ΑΥΤΗ
Αν θέλουμε οπωσδήποτε να διατηρήσουμε μακροχρόνια το φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό μετά την
εξάλειψη της Κολπικής Μαρμαρυγής, θα χορηγήσουμε κατά προτίμηση Φάρμακα ή θα προχωρήσουμε
σε Ablation.
Η απόφαση θα εξαρτηθεί και από την προτίμηση του ασθενούς (αφού του εξηγηθούν τα υπέρ και τα κατά κάθε
μεθόδου).
Α) Τα ΦΑΡΜΑΚΑ
# Τα φάρμακα, χορηγούνται αναλόγως των παρενεργειών τους και των συνυπαρχουσών παθήσεων της
καρδιάς.
1) Σε Καρδιακή Ανεπάρκεια με κλάσμα εξωθήσεως < 40% προτιμάται η Amiodarone.
2) Σε Στεφανιαία Νόσο ή βαριά βαλβιδοπάθεια ή υπερτασική καρδιοπάθεια προτιμάται η Amiodarone ή
η Dronedranone (και δευτερευόντως η Sotalol).
- Ανδεν συνυπάρχει καρδιακή βλάβη, προτιμούνται η Propafenon (+ β- Αναστολέας) ή η Dronedranone ή
η Flecainide (και δευτερευόντως η Sotalol).
Β) Η ABLATION
Η Ablation αποσκοπεί στην ηλεκτρική απομόνωση (καταστροφή κυττάρων με Κάψιμο ή Πάγωμα) των 4
πνευμονικών φλεβών που καταλήγουν στον αριστερό κόλπο (η κολπική μαρμαρυγή ξεκινά κυρίως από αυτές).
Επειδή ΔΕΝ υπάρχει όφελος ως προς τη μείωση θανάτων ή εμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων ή μεγάλων
αιμορραγιών, από την ablation (συγκριτικά με τη Φαρμακευτική
θεραπεία) αυτή συστήνεται μόνο σε ανθρώπους που η κολπική μαρμαρυγή τους προκαλεί έντονα
συμπτώματα, π.χ. πραγματική δύσπνοια (όχι με την ιδέα).
Έτσι σε Συμπτωματικό άνθρωπο η Ablation :
>>> Ενδείκνυται αν αποτύχει (ή προκαλεί παρενέργειες) η φαρμακευτική θεραπεία ή αν υπάρχει καρδιακή
ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως και εφ’ όσον το αποφασίσει ο ασθενής*1.
>> Πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν και ΠΡΙΝ να δοκιμαστούν τα αντιαρρυθμικά φάρμακα,
σε Παροξυσμική Κολπική Μαρμαρυγή (διάρκεια 30 δευτερόλεπτα ως 7 μέρες), ανάλογα με την απόφαση του
ασθενούς*1.
> Μπορεί να ληφθεί υπ’ όψιν σε Επίμονη Κολπική Μαρμαρυγή (> 7 μέρες) αν δεν υπάρχουν παράγοντες
κινδύνου*2 για νέο επεισόδιο Κολπικής Μαρμαρυγής, ανάλογα με την απόφαση του ασθενούς*1.
[*1 Αφού του εξηγηθεί ότι το όφελος από την ablation αφορά μόνο τα λιγότερα επεισόδια Κολπική
Μαρμαρυγή και αφού του γνωστοποιηθεί ο κίνδυνος από την αυτήν.
Η Αblation παρουσιάζει επιπλοκές στο 4 − 14% από τις οποίες το 2-3% είναι επικίνδυνες για τη
ζωή (π.χ. καρδιακός επιπωματισμός από αίμα, αγγειακό εγκεφαλικό, διάτρηση οισοφάγου <0.5%). Ο
κίνδυνος θανάτου είναι περίπου 1:700.
Επιπλέον παρουσιάζονται σε ποσοστό 5-20% επεισόδια ασυμπτωματικού εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου.
Παράγοντες κινδύνου επανεμφάνισης Κολπικής Μαρμαρυγής είναι η διόγκωση του αριστερού κόλπου, η μεγάλη διάρκεια της Κολπικής Μαρμαρυγής, η μεγάλη ηλικία του ασθενούς (> 65 ετών), η ύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας, η ύπαρξη ίνωσης στον αριστερό κόλπο (αυτή είναι εμφανής σε καρδιακή μαγνητική τομογραφία – LGE-CMR), η ύπαρξη άλλων καρδιαγγειακών επιβαρυντικών παραγόντων κλπ.]
Για τη διενέργεια Αblation χρειάζονται τέλειες προϋποθέσεις που αφορούν τόσο τον ασθενή όσο και τον γιατρό. Αυτές είναι:
α) Η διενέργεια της Ablation στην αρχή της εμφάνισης της παροξυσμικής Κολπικής Μαρμαρυγής, η ηλικία του ασθενούς να είναι κάτω των 65 –70 ετών, να υπάρχει ελάχιστη μόνο κατασκευαστική βλάβη της καρδιάς, με τον αριστερό κόλπο φυσιολογικό ή ελάχιστα διογκωμένο και με καθόλου ή ελάχιστη μόνο ίνωση σ’αυτόν.
β) Ο επεμβατικός καρδιολόγος πρέπει να έχει στο ενεργητικό του τουλάχιστον 25 ablations τον χρόνο, η δε ablation να διενεργηθεί σε ειδικό κέντρο με μεγάλο όγκο ασθενών.
Η επιτυχία της πρώτης Ablation με τις τέλειες προϋποθέσεις φτάνει στο 70% όσον αφορά την παροξυσμική Κολπική Μαρμαρυγή (30 sec ως 7 ημέρες) και στο 50% όσον αφορά την επίμονη Κολπική Μαρμαρυγή (7 μέρες ως 1 χρόνο).