Της Γυναίκας η Καρδιά… στο προσκήνιο! Τι άκουσα στο ACC.23/WCC… Καρδιαγγειακές παθήσεις στις γυναίκες: Από την υγεία της μητέρας στην εμμηνόπαυση. Michael C. Honigberg, MD, MPP, FACC, ACC.23/WCC

Ίσως η πιο σημαντική αλλαγή, που πολλοί πιστεύουν ότι έχει καθυστερήσει πολύ, είναι ότι η υγεία των γυναικών σε όλο το φάσμα –κυρίως συμπεριλαμβανομένης της αναπαραγωγικής περιόδου και της μετάβασης στην εμμηνόπαυση– αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως μοναδικό θέμα που αξίζει χρηματοδότησης, έρευνας και εστιασμένης διαχείρισης.

Προς Πρόληψη Ακριβείας της Καρδιαγγειακής Νόσου στις Γυναίκες

«Πρέπει να σταματήσουμε να αγνοούμε τον φανερό καρδιαγγειακό και καρδιομεταβολικό κίνδυνο στους νεαρούς ενήλικες και να πραγματοποιήσουμε μια αλλαγή παραδείγματος από την αυθαίρετη εστίαση στον 10ετή κίνδυνο σε έναν ορίζοντα κινδύνου ζωής», δήλωσε ο Michael C. Honigberg, καρδιολόγος επίκουρος καθηγητής στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ. “Ιστορικά, έχουμε υποθέσει ότι οι νεαροί ασθενείς διατρέχουν χαμηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου λόγω του ότι είναι νέοι. Και το υποθέτουμε ιδιαίτερα για τις γυναίκες ασθενείς”, είπε, επικαλούμενος την πρόσφατη έκθεση της Επιτροπής Women in Cardiovascular Disease στο Lancet, η οποία δήλωσε ότι «είναι υπομελετημένη, υπο-αναγνωρισμένη, υποδιαγνωσμένη και υποθεραπευμένη». Απαιτείται επίσης καλύτερη κατανόηση των ειδικών για το γυναικείο φύλο μηχανισμών στην παθοφυσιολογία και τη φυσική ιστορία των καρδιαγγειακών παθήσεων. Τα λίγα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν ότι το έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) και η καρδιαγγειακή θνησιμότητα αυξάνονται μεταξύ των νεαρών γυναικών.

 Εγκυμοσύνη και καρδιαγγειακή νόσος

Πρόσφατα δεδομένα στις ΗΠΑ δείχνουν ότι το 15% των γυναικών που τεκνοποιούν εμφανίζουν υπερτασική επιπλοκή σε τουλάχιστον μία εγκυμοσύνη. Σε παγκόσμια κλίμακα, οι υπερτασικές διαταραχές της εγκυμοσύνης (HDPs) είναι η κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας της μητέρας και του εμβρύου.

Ο όρος HDP καλύπτει ένα φάσμα επιπλοκών εγκυμοσύνης, συμπεριλαμβανομένης της υπέρτασης κύησης, της προεκλαμψίας, του συνδρόμου HELLP (αιμόλυση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα, χαμηλά αιμοπετάλια) και της εκλαμψίας. Ορισμένα περιλαμβάνουν επίσης χρόνια υπέρταση πριν από την εγκυμοσύνη.

Η παθοφυσιολογία της προεκλαμψίας ξεκινά νωρίς στην κύηση με εξασθενημένη εισβολή τροφοβλάστης στο τοίχωμα της μήτρας και ανώμαλη αναδιαμόρφωση των μητρικών σπειροειδών αρτηριών. Αργότερα στην κύηση, αυτό οδηγεί σε κακή αιμάτωση του πλακούντα και υποξία του πλακούντα, που με τη σειρά του οδηγεί σε ανισορροπία και υπερβολική κυκλοφορία των μητρικών αντι-αγγειογενετικών παραγόντων όπως το sFlt-1. Αυτοί οι αντι-αγγειογόνοι παράγοντες ανταγωνίζονται το ενδοθήλιο και οδηγούν στο σύνδρομο της συστηματικής ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας της μητέρας που χαρακτηρίζει την προεκλαμψία. Οι κλινικοί παράγοντες κινδύνου για την προεκλαμψία περιλαμβάνουν τη χρόνια υπέρταση πριν από την εγκυμοσύνη, την παχυσαρκία, τον διαβήτη και τα αυτοάνοσα νοσήματα. Η τεκμηριωμένη πρόληψη της προεκλαμψίας το 2023 περιλαμβάνει χαμηλή δόση ασπιρίνης που αρχίζει μετά τη 12η εβδομάδα κύησης, με στόχο την πρόληψη της πρόωρης προεκλαμψίας. Δεδομένα από τη δοκιμή CHAP στο ACC.22 έδειξαν ότι η θεραπεία της χρόνιας υπέρτασης στην εγκυμοσύνη σε στόχο <140/90 mm Hg βελτιώνει τα αποτελέσματα γέννησης και μειώνει το ποσοστό προεκλαμψίας με σοβαρά χαρακτηριστικά.

Τυχαιοποιημένα στοιχεία υποστηρίζουν επίσης την πιθανότητα ότι η μετφορμίνη μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο προεκλαμψίας σε εγκύους με παχυσαρκία χωρίς διαβήτη. Τα δεδομένα παρατήρησης υποδηλώνουν ότι η απώλεια βάρους πριν από τη σύλληψη μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της προεκλαμψίας, αλλά αυτό δεν έχει δοκιμαστεί.

Ο επιπολασμός του HDP και της χρόνιας υπέρτασης στην εγκυμοσύνη αυξάνεται. «Δεν είναι εντελώς περίεργο, επομένως, ότι αυτοί οι καρδιομεταβολικοί παράγοντες στην εγκυμοσύνη και στη συνέχεια οδηγούν σε ένα σύνδρομο επιταχυνόμενης καρδιαγγειακής γήρανσης σε αυτές τις γυναίκες.  Χρησιμοποιώντας δεδομένα της UK Biobank, οι Honigberg, et al., διαπίστωσαν ότι οι γυναίκες με ιστορικό υπέρτασης στην εγκυμοσύνη είχαν 80% αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας νόσου, 70% αυξημένο κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας, “και προς μεγάλη μας έκπληξη, επίσης αυξημένοι κίνδυνοι αορτικής στένωσης και ανεπάρκειας μιτροειδούς, που μας οδηγεί να υποθέσουμε ότι αυτό είναι πραγματικά ένα σύνδρομο επιταχυνόμενης καρδιαγγειακής γήρανσης σε αυτόν τον πληθυσμό».

Πώς μπορεί η προεκλαμψία να επιταχύνει την καρδιαγγειακή νόσο;

Η εξέλιξη από την προεκλαμψία στη χρόνια υπέρταση εξηγεί περίπου τα δύο τρίτα του υπερβολικού κινδύνου στεφανιαίας νόσου και περίπου το ήμισυ του κινδύνου καρδιακής ανεπάρκειας, που διεξήχθη από την ομάδα του Honigberg. Υπάρχει λοιπόν και ’’γενετική προδιάθεση’’ ;

Είναι η προεκλαμψία αιτιολογική για καρδιαγγειακή νόσο;

Οι γενετικές αναλύσεις μπορούν επίσης να παρέχουν πληροφορίες για το εάν η προεκλαμψία είναι αιτία ή δείκτης καρδιαγγειακής νόσου.

Μια μελέτη βρήκε μια «πολύ, πολύ ισχυρή γενετική συσχέτιση» μεταξύ του γενετικού κινδύνου προεκλαμψίας και του κινδύνου υπέρτασης, μαζί με ισχαιμική καρδιακή νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτη και δυσλιπιδαιμία.

Αναγνωρίζοντας ότι η ανεπάρκεια οιστρογόνων δεν εξηγεί όλα όσα συμβαίνουν στην εμμηνόπαυση, η ομάδα του Honigberg στράφηκε στην ανθρώπινη γενετική για να κατανοήσει καλύτερα την πρόωρη και την πρώιμη εμμηνόπαυση. Αυτό τους οδήγησε στο CHIP, ή «κλωνική αιμοποίηση απροσδιόριστου δυναμικού».

ο CHIP είναι μια σχετιζόμενη με την ηλικία αιματολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από την επέκταση των αιμοποιητικών κυττάρων που φιλοξενούν μεταλλάξεις που σχετίζονται με τη μελλοντική ανάπτυξη λευχαιμίας. Τα γονίδια που μεταλλάσσονται πιο συχνά στην κλωνική αιμοποίηση είναι οι επιγενετικοί ρυθμιστές DNMT3A, TET2 και ASXL1.

Το CHIP είναι κοινό, ανιχνεύσιμο σε κατά τα άλλα υγιή άτομα μέσω της αλληλουχίας του DNA αίματος επόμενης γενιάς σε έως και 10% των ενηλίκων >70 ετών και σχεδόν στο 20% των ενηλίκων >90 ετών. Έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο για αιματολογικούς καρκίνους, στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικό επεισόδιο, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, οστεοπόρωση και θνησιμότητα από κάθε αιτία.

“Το CHIP είναι κάτι για το οποίο θα ακούτε πολλά περισσότερα τα επόμενα χρόνια, επομένως αυτό πρέπει να προσέξετε”, δήλωσε ο Honigberg.

“Πειράματα σε ποντίκια υποστηρίζουν έντονα μια αιτιώδη σχέση για επιταχυνόμενη ή επιδεινωμένη αθηροσκλήρωση σε άτομα με CHIP. Και θεραπείες ακριβείας κατευθυνόμενες από το CHIP που στοχεύουν φλεγμονώδεις οδούς βρίσκονται σε εξέλιξη, καθώς πιστεύουμε ότι η φλεγμονή μεσολαβεί κατά κύριο λόγο σε αυτή τη σχέση.” Όπως αποδεικνύεται, το CHIP είναι πιο διαδεδομένο στις γυναίκες που εμφανίζουν πρόωρη εμμηνόπαυση. Η ομάδα του Honigberg δημοσίευσε μια ανάλυση το 2021 χρησιμοποιώντας τη βάση δεδομένων UK Biobank and Women’s Health Initiative (WHI) και έδειξε ότι ο συνολικός επιπολασμός του CHIP ήταν 8,8% μεταξύ των γυναικών με ιστορικό πρόωρης εμμηνόπαυσης έναντι 5,5% μεταξύ των γυναικών χωρίς (p<0,001).

Συμπερασματικά, με την αύξηση του προσδόκιμου ζωής οι περισσότερες γυναίκες σήμερα θα περνούν έως και το 40% της ζωής τους στην εμμηνόπαυση: μία περίοδο επιτάχυνσης του κινδύνου καρδιαγγειακών παθήσεων. Για αυτό απαιτείται μεγαλύτερη συνειδητοποίηση αυτού του κινδύνου από τους ασθενείς και τους γιατρούς καθώς και πιο επιθετική διαχείριση των παραγόντων κινδύνου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες